大月歯科医院　初診問診票

診療の御予約日（前もって予約をお取りください） *

問診票の記入の前にお電話にて診療の御予約をお願いいたします．
診療の希望日ではありませんのでご注意ください．

御予約の診療開始時間(-時） *

御予約の診療開始分(-分） *

00

15

30

45

御予約の診療開始時間（分）をご記入ください．
希望の時間ではありませんのでご注意ください．

お名前 *

ふりがな *

性別 *

男

女

生年月日（例：2013/09/01） *

郵便番号 *

住所 *

自宅電話番号

携帯電話番号 *

ご職業 *

メールアドレス

ご紹介者がおられましたらご記入下さい

気になる部位はどこですか？（すべてにチェック） *

上の前歯や歯肉

下の前歯や歯肉

右上の奥歯や歯肉

右下の奥歯や歯肉

左上の奥歯や歯肉

左下の奥歯や歯肉

舌、口唇などの粘膜

顎の関節

気になる部分はない

来院された理由をお聞かせください *

上記質問のその他の回答があればご記入下さい

ご希望される治療範囲については？ *

全体チェックと悪いところがあれば治してほしい

気になるところの治療のみ

当院をどのようにしてお知りになりましたか？ *

近所だから

通りがかり看板を見て

知人の紹介

家族が通院している

今までにかかられた病気はありますか？ *

上記質問にチェックがある方はいつ頃のことですか？

最大2,000文字

＜糖尿病の方＞最近のHbA1ｃの値をご記入下さい

そのほかに既往歴がありましたらご記入下さい

最大2,000文字

＜女性の方＞現在妊娠の可能性は？

ある

ない

不明

＜女性の方＞妊娠されている方は、現在何ヶ月ですか？

＜女性の方＞現在授乳中ですか？

はい

いいえ

現在他の医院へ通院されていますか？ *

している

していない

通院されている場合は医院名をご記入下さい

最大2,000文字

現在服用されているお薬はありますか？ *

ない

ある

服用されているお薬があればわかる範囲でご記入下さい

最大2,000文字

最近あるいは過去に「骨粗鬆症」の薬を飲んでいましたか？ *

ない

ある

現在も服用中

薬や食べ物にアレルギーは？ *

ない

ある

＜アレルギーのある方＞時期と内容をなるべく詳しくご記入下さい

最大2,000文字

嗜好品についてご記入下さい *

歯の麻酔をした時に異常がありましたか？ *

異常はなかった

気分が悪くなったことがある

意識を失ったことがある

麻酔をしたことがない

歯の治療や抜歯の際での異常について *

異常はなかった

血が止まりにくかったことがある

貧血を起こしたことがある

気分が悪くなったことがある

意識を失ったことがある

痛みが続いたことがある

熱が出たことがある

その他

その他の異常があればご記入下さい

最大2,000文字

来院しやすい曜日について *

来院しやすい時間帯について *

いつでもOK

午前中

お昼から夕方

夕方以降のなるべく遅く

ご希望される治療については？ *

健康保険の範囲内で

できるだけ保険の範囲内だが良いものであれば自費のものでも可

なるべく理想的な治療のため保険範囲外でもかまわない

理想的な治療を行ってほしい

当院では治療した歯を長持ちさせ、お口の健康を維持するために定期的なメインテナンスが必要と考えていますが... *

是非受けてみたい

すでに受けている

その必要はない

知らなかった

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