渡航・帰国される国によっては、書類等が異なる場合があります。
申込日から2営業日以降~1ヵ月先までの平日のみから選択してください。
土日祝には予約できませんので、選択しないでください。
いずれかを選択してください
申込日から2営業日以降~1ヵ月先までの平日のみから選択してください。
土日祝には予約できませんので、選択しないでください。
いずれかを選択してください
申込日から2営業日以降~1ヵ月先までの平日のみから選択してください。
土日祝には予約できませんので、選択しないでください。
いずれかを選択してください
当院で受診歴がある方はご入力ください
例:岡山 太郎
なお、外国人の方など漢字表記がない場合は、「なし」と入力してください。
例:オカヤマ タロウ
なお、外国人の方も可能な限り入力してください。
半角英字で入力してください(英文の証明書を発行ご希望の方のみ)
例:岡山 太郎(オカヤマ タロウ)→TARO OKAYAMA
申込内容の送信後、送信内容確認メールが送信されます。
入力例: okayama@aaaaaaa.or.jp
受付内容の確認などで必要です。
固定電話の場合は市外局番からご入力ください。
例:086-737-3000
西暦(4桁)+月(2桁)+日(2桁)で入力してください。
例:1990年6月1日の場合→「1990.06.01」
ハイフン(ー)は除いた数字のみを入力してください。
例:○ 7008557 、 ✕ 700-8557
例:岡山県岡山市北区北長瀬表町3丁目20番1号
[[ question_552771_other ]]
[[ question_552771 ]]
[[ question_553150 ]]
当院のPCR自費検査は、下記の症状がない方を対象としています。
[[ question_552772 ]]
[[ question_552773 ]]
[[ question_552774 ]]
下記にご了承いただいた方のみ、受付をさせていただきます。
[[ question_552777 ]]
[[ question_552778 ]]
予約は申込日から2営業日以降~1ヵ月先までの平日のみを対象とさせていただきます。(土日祝を選択した場合は無効とさせていただきます)
日時調整のため、候補を3つお答えください。
[[ question_552780|dateformat ]]
[[ question_552781_other ]]
[[ question_552781 ]]
[[ question_552782|dateformat ]]
[[ question_552783_other ]]
[[ question_552783 ]]
[[ question_552784|dateformat ]]
[[ question_552785_other ]]
[[ question_552785 ]]
陰性証明書をご希望される方の情報を入力してください
[[ question_552787 ]]
[[ question_552788 ]]
[[ question_555827 ]]
[[ question_552789 ]]
[[ question_552793 ]]
[[ question_552796 ]]
[[ question_552790 ]]
[[ question_552792 ]]
[[ question_552794 ]]
[[ question_552795 ]]
[[ question_552797 ]]