新型コロナウイルスPCR自費検査　申込フォーム

渡航・帰国される国によっては、書類等が異なる場合があります。

申込日から２営業日以降～１ヵ月先までの平日のみから選択してください。
土日祝には予約できませんので、選択しないでください。

いずれかを選択してください

申込日から２営業日以降～１ヵ月先までの平日のみから選択してください。
土日祝には予約できませんので、選択しないでください。

いずれかを選択してください

申込日から２営業日以降～１ヵ月先までの平日のみから選択してください。
土日祝には予約できませんので、選択しないでください。

いずれかを選択してください

当院で受診歴がある方はご入力ください

例：岡山 太郎
なお、外国人の方など漢字表記がない場合は、「なし」と入力してください。

例：オカヤマ　タロウ
なお、外国人の方も可能な限り入力してください。

半角英字で入力してください（英文の証明書を発行ご希望の方のみ）
例：岡山 太郎（オカヤマ タロウ）→TARO OKAYAMA

申込内容の送信後、送信内容確認メールが送信されます。
入力例：　okayama@aaaaaaa.or.jp

受付内容の確認などで必要です。
固定電話の場合は市外局番からご入力ください。
例：086-737-3000

西暦（４桁）＋月（２桁）＋日（２桁）で入力してください。
例：1990年6月1日の場合→「1990.06.01」

ハイフン（ー）は除いた数字のみを入力してください。
例：○ 7008557　、　✕ 700-8557

例：岡山県岡山市北区北長瀬表町３丁目20番1号

[[ question_552771_other ]]

[[ question_552771 ]]

[[ question_553150 ]]

[[ question_552772 ]]

[[ question_552773 ]]

[[ question_552774 ]]

[[ question_552777 ]]

[[ question_552778 ]]

[[ question_552780|dateformat ]]

[[ question_552781_other ]]

[[ question_552781 ]]

[[ question_552782|dateformat ]]

[[ question_552783_other ]]

[[ question_552783 ]]

[[ question_552784|dateformat ]]

[[ question_552785_other ]]

[[ question_552785 ]]

[[ question_552787 ]]

[[ question_552788 ]]

[[ question_555827 ]]

[[ question_552789 ]]

[[ question_552793 ]]

[[ question_552796 ]]

[[ question_552790 ]]

[[ question_552792 ]]

[[ question_552794 ]]

[[ question_552795 ]]

[[ question_552797 ]]