新型コロナウイルスPCR自費検査 申込フォーム

岡山市立市民病院(以下、当院)で実施する、ビジネス渡航・帰国・会社・留学・個人等でPCR検査の陰性証明書が必要な方向けの申込フォームです。

以下、確認・同意の上でお申し込みをお願いいたします。
◎入力いただいた情報は、当院でのPCR自費検査ならびに陰性証明書の発行以外の目的には使用いたしません。
◎入力内容確認画面から送信後すぐに、登録いただいたメールアドレスに自動でメールが送信されます。
 しばらく待ってもメールが届かない場合は、登録いただいたメールアドレスが間違っているか、
 「@gogolabs.jp」からのメールが受信できる設定をしていただく必要があります。

渡航・帰国される国によっては、書類等が異なる場合があります。

■1.体調について

当院のPCR自費検査は、下記の症状がない方を対象としています。

■2.お申し込みルールのご同意について

下記にご了承いただいた方のみ、受付をさせていただきます。

■3.予約希望日時について

予約は申込日から2営業日以降~1ヵ月先までの平日のみを対象とさせていただきます。(土日祝を選択した場合は無効とさせていただきます)
日時調整のため、候補を3つお答えください。

申込日から2営業日以降~1ヵ月先までの平日のみから選択してください。
土日祝には予約できませんので、選択しないでください。

いずれかを選択してください

申込日から2営業日以降~1ヵ月先までの平日のみから選択してください。
土日祝には予約できませんので、選択しないでください。

いずれかを選択してください

申込日から2営業日以降~1ヵ月先までの平日のみから選択してください。
土日祝には予約できませんので、選択しないでください。

いずれかを選択してください

■4.申込者情報

陰性証明書をご希望される方の情報を入力してください

当院で受診歴がある方はご入力ください

例:岡山 太郎
なお、外国人の方など漢字表記がない場合は、「なし」と入力してください。

例:オカヤマ タロウ
なお、外国人の方も可能な限り入力してください。

半角英字で入力してください(英文の証明書を発行ご希望の方のみ)
例:岡山 太郎(オカヤマ タロウ)→TARO OKAYAMA

申込内容の送信後、送信内容確認メールが送信されます。
入力例: okayama@aaaaaaa.or.jp

受付内容の確認などで必要です。
固定電話の場合は市外局番からご入力ください。
例:086-737-3000

西暦(4桁)+月(2桁)+日(2桁)で入力してください。
例:1990年6月1日の場合→「1990.06.01」

ハイフン(ー)は除いた数字のみを入力してください。
例:○ 7008557 、 ✕ 700-8557

例:岡山県岡山市北区北長瀬表町3丁目20番1号

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[[ question_552771 ]]

[[ question_553150 ]]

■1.体調について

当院のPCR自費検査は、下記の症状がない方を対象としています。

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[[ question_552773 ]]

[[ question_552774 ]]

■2.お申し込みルールのご同意について

下記にご了承いただいた方のみ、受付をさせていただきます。

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[[ question_552778 ]]

■3.予約希望日時について

予約は申込日から2営業日以降~1ヵ月先までの平日のみを対象とさせていただきます。(土日祝を選択した場合は無効とさせていただきます)
日時調整のため、候補を3つお答えください。

[[ question_552780|dateformat ]]

[[ question_552781_other ]]

[[ question_552781 ]]

[[ question_552782|dateformat ]]

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[[ question_552783 ]]

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[[ question_552785 ]]

■4.申込者情報

陰性証明書をご希望される方の情報を入力してください

[[ question_552787 ]]

[[ question_552788 ]]

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[[ question_552793 ]]

[[ question_552796 ]]

[[ question_552790 ]]

[[ question_552792 ]]

[[ question_552794 ]]

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送信中..
お申し込み内容の送信ありがとうございました。
入力内容確認画面から送信後すぐに、登録いただいたメールアドレスに自動でメールが送信されます。
しばらく待ってもメールが届かない場合は、登録いただいたメールアドレスが間違っているか、
「@gogolabs.jp」からのメールが受信できる設定をしていただく必要があります。

なお、受付内容を確認のうえ、折返し当院からご連絡させていただき、
内容が確定して「申込み完了」となりますので、予めご了承ください。


岡山市立市民病院 PCR検査受付担当
 086-737-3000(代)
 受付時間/平日9:00~16:00