岡山市立市民病院 取材受付フォーム

岡山市立市民病院(以下、当院)への取材・撮影申込みをしたい方向けの申込フォームです。

以下、確認・同意の上でお申し込みをお願いいたします。
◎入力いただいた情報は、当院での取材対応の目的以外には使用いたしません。
◎入力内容確認画面から送信後すぐに、登録いただいたメールアドレスに自動でメールが送信されます。
 しばらく待ってもメールが届かない場合は、登録いただいたメールアドレスが間違っているか、
 「@gogolabs.jp」からのメールが受信できる設定をしていただく必要があります。

◆取材申込者の情報

申込担当者の情報を入力してください。

申込担当者の氏名を入力してください。読みにくい場合は( )でふりがなもお願いします。

ご確認や調整でご連絡をさせていただく場合の、連絡がつく番号をご入力ください。

ご入力のアドレスに、取材日時の変更・中止などをご連絡します

◆公開予定

放送される番組名、発行時の企画タイトル等

日付と開始時間について記載してください

◆取材について

①何について取材したいか、②どこで撮影したいか、③誰に対応(説明)を希望するか。

取材のソースを教えてください。(自社企画、記者クラブ資料提供 等)

◆取材申込者の情報

申込担当者の情報を入力してください。

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◆公開予定

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◆取材について

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お申し込み内容の送信ありがとうございました。
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なお、受付内容を確認のうえ、折返し当院からご連絡させていただき、
内容が確定して「申込み完了」となりますので、予めご了承ください。