発熱患者問診票

例) 01234
 初診の方は、診察券番号『01234』と入力してください。

例) 椎木 太郎

例) シイノキ タロウ

例) 20211005

例) 09012345678

例) 15

例)父の会社で新型コロナ感染症が出た 父が濃厚接触者になり、PCR検査したが陰性だった
 父の症状は何もないが、子どもに、熱が出たため、感染しているのか不安

例) 37.8℃

例)9/5朝~38.0℃ 夜39.2℃ 20時に解熱剤使用した
 今朝36.5℃

例) ☑ せき ☑ たん ☑ 鼻水 

例)頭痛がある
 9/4夜に吐き気があった

例)9/5

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