予防接種専用ダイヤルフォーム

★診察券をお持ちでない方、お急ぎの方は
 申し訳ございませんが翌日以降に
 予防接種専用ダイヤルへおかけください。

★お電話を差し上げるお時間は
 AM 9:30~12:00
 PM 16:30~18:30 となります。
 水曜日・土曜日の午後は休診の為
 ご連絡できません。

例)2022年1月1日の場合
  R4.1.1

※0564-64-2181(予防接種専用ダイヤル)から
 ご連絡します。

例)○日の△時~□時
※ページ上部のお時間内でご入力ください。
※順番におかけいたしますので
 ご希望の日時に添えない場合がございます。

送信中..

対象のフォームは、アンケートフォーム作成サービス CustomForm (無償版) を使用して作成されたものです。
フォームの内容に関しては、当サイトが内容を確認しているわけではありません。

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